Privátní centrum zubní péče

Jste u nás poprvé?

Prosím vyplňte on-line lékařský dotazník (registrační formulář klienta), ušetříte si tak čas strávený v naší čekárně. Můžete si také tento formulář vytisknout a vzít vyplněný s sebou na Vaši první návštěvu.

Osobní údaje
VZP
OZP
VoZP
ZPMV
jiná
SMS
E-mail
Ne
Konkrétní otázky týkající se Vašich zubů
Ano
Ne
Ano
Ne
Ano
Ne
Ano
Ne
Ano
Ne
Ano
Ne
Ano
Ne
Zdravotní údaje
Ano
Ne
Ano
Ne
Ano
Ne
Léčíte se s?
Ano
Ne
Ano
Ne
Ano
Ne
Ano
Ne
Ano
Ne
Ano
Ne
Ano
Ne
Ano
Ne
Ano
Ne
Ano
Ne
Infekční onemocnění
Ano - A
Ano - B
Ano - C
Ne
Ano
Ne
Ano
Ne
Ano
Ne
Závislosti
Ano
Ne
Ano
Ne
Pro ženy
Ano
Ne
Ano
Ne
Potvrzení

Souhlasím s poskytnutím mých osobních dat do databáze společnosti DentalCover s.r.o. a s jejich zpracováním v souladu se zákonem č.101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů v platném znění.

Podpisem tohoto formuláře souhlasím, aby v případě, že se bez včasné omluvy alespoň 24 hodin před domluveným termínem ošetření na tento termín nedostavím, mi byla v dalším termínu ošetření naúčtována částka ve výši 800,-Kč.

Odeslat formulář Verze pro tisk